한국행정연구원

 

트럼프 2기 행정부의 보건복지 규제 전망

1. 머리말 
  
2025년 1월 20일부터 미국의 47대 대통령직을 시작할 예정인 트럼프 대통령 당선자는 “미국을 다시 한번 위대하게”라는 캐치프레이즈 하에 “미국 우선주의(America First)”와 “상식(common sense)”을 중요한 가치로 내세우며 경제, 무역, 국방 등의 정책 영역에서 자국의 이익을 강조하고, 기존의 정책을 불합리한 규제로 규정하면서 제도 개혁의 필요성을 주장하였다(The Official 2024 Republican Party Platform, 2024). 이 글은 2기 트럼프 행정부가 이전의 오바마와 바이든 행정부의 정책들과 차별화되는 어떤 보건복지 정책을 추진할 것인지를 전망한다.  

2024년 대통령 선거운동 과정에서 트럼프 공화당 후보는 핵심적인 공약을 20개로 압축한 ‘어젠다 47(Agenda 47)’을 제시하였다. 그리고 ‘2024년 공화당 정책 플랫폼(2024 Republican Party Platform)’을 통해서 10개의 주제별로 정책 방향과 전략을 간략하게 설명하였다. 20개의 정책 어젠다 중에서 보건복지 정책과 관련해서는 14번째 공약으로 “정년 변경을 포함하여 예산 삭감 없이 사회보장 및 의료 보험을 위해 싸우고 보호한다”가 포함되어 있다(Trump & Vance‘s official 2024 Presidential campaign homepage). 그리고 10개의 장으로 구성된 공약집에서는 제6장인 “노인을 보호하라”가 보건복지 정책에 대한 트럼프 대통령 당선자의 정책 방향과 주요 이슈를 포함하고 있다(The Official 2024 Republican Party Platform, 2024). 

다만, 후보 시절 트럼프 대통령 당선인이 제시한 공약과 공약집은 상세한 정책 대안, 추진 계획 및 방법을 담고 있지는 않다. 따라서 트럼프 2기 행정부가 추진할 주요 보건복지 정책과 규제 관련 이슈를 전망하기 위해서 선거운동 기간에 제시된 공약과 정책 어젠더와 함께, 트럼프 1기 행정부에서 추진했던 주요 정책들을 함께 살펴보고자 한다. 그리고 2기 트럼프 행정부의 보건복지 관련 규제 전망을 토대로 우리나라의 정책적 시사점을 논의한다. 

2. 트럼프 2기 행정부의 주요 보건복지 정책 및 규제 이슈 

1) 보건복지 정책 기조 

감세와 규제 완화라는 전통적인 공화당의 정책 기조, 그리고 고령화의 거시적인 추세는 연방정부의 재정수입 감소와 사회 안전망 및 복지 예산에 영향을 미쳐왔다. 아래 [그림 1]과 [그림 2] 서 보이듯이, 미국 연방정부의 지출은 코로나19가 발생한 2019년 이후 급격하게 증가했다. 특히 실업급여, 개인 현금 지급이나 중소기업 대출 프로그램 등으로 재무부의 지출 비중이 2020년과 2021년에 급증하였다. 한편, 보건복지부의 지출 규모는 지속적으로 증가하면서 2021년을 제외하고는 연방정부 지출 대비 22% 이상, 대체로 25% 이상의 비중을 차지하고 있다. 특히 연방정부의 지출에서 가장 높은 비중을 차지하고 있는 보건복지부의 지출을 고려할 때, 보건복지 정책은 트럼프 2기 행정부에서 주요한 규제개혁의 대상으로 인식됐다. 
 
규제 완화는 트럼프 대통령 당선자가 제시한 핵심 정책 기조이다. 전반적으로 트럼프 대통령의 대선 공약집은 저‧중소득층 가구에게 가격상승의 부담을 지우는 규제를 완화하며, 대신에 소비자의 선택권을 확대하기 위한 ‘투명성’ 강화와 민간 기업의 ‘경쟁’ 활성화를 강조한다. 이러한 정책 기조와 제도 개혁의 핵심 가치는 트럼프 대통령 당선인의 2024년 대선 공약집 제4장과 제6장에 반영되어 있다. 그리고 보건복지부 예산의 가장 큰 비중을 차지하고 있는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid), 그리고 건강보험 정책이 주요한 규제개혁의 어젠더로 다루어지고 있다. 
 
트럼프 대통령 당선자의 2024년 공약과 공약집을 살펴보면, 사회보장과 메디케어에 대한 연방 정부의 재정 확대보다는 지속가능성에 방점을 두고 있음을 알 수 있다. 그리고 그 정책 방향으로 보험 프로그램에 대한 개인의 선택권을 확대하고 경쟁 강화를 통한 의료비 경감을 제안한다. 게다가 처방약(prescription drugs) 비용을 낮추기 위한 투명성 강화를 주요한 정책 방안으로 강조한다. 이러한 점에서 트럼프 2기 행정부는 소비자의 ‘선택권’ 확대, 가격결정의 ‘투명성’ 강화, 민간 보험시장의 ‘경쟁’ 활성화를 기존의 오바마 대통령과 바이든 대통령이 추진해 온 보건복지정책과 반대되는 규제 완화의 핵심 원리로 강조한다.

2) 오바마 케어(the Affordable Care Act) 개혁을 통한 ‘선택권’ 강화  

오바마 케어는 모든 미국인이 건강보험에 가입하도록 의무화하는 ‘개인 의무(individual mandate)’ 규정, 보험사들이 기본적인 10가지 보험 혜택을 제공하도록 하는 최소 기준, 그리고 기존에 앓던 질병을 이유로 보험 가입을 거부하거나 보험료를 높일 수 없도록 하는 규제를 포함하였다. 그리고 저‧중간 소득층을 대상으로 건강보험료를 보조하기 위해 연방 정부가 보험료 일부를 지원하고, 저소득층을 위한 공공 건강보험 프로그램인 메디케이드(Medicaid)의 자격 기준을 확대하여 연 소득이 연방 빈곤선의 138% 이하인 사람들도 혜택을 받을 수 있도록 하였다. 

트럼프 대통령 당선자는 2024년 선거운동 과정에서 오바마 케어를 실패한 정책으로 규정하고 이를 폐지 또는 다른 것으로 대체하겠다는 의지를 보여왔다. 이미 트럼프 대통령은 첫 번째 재임 기간에 오바마 케어를 폐지하려고 여러 번 시도하였지만, 공화당 내 온건파 의원의 반대로 좌절되었다. 대신에 트럼프 대통령은 행정명령을 통해서 오바마 케어의 일부 조항을 무력화시키는 조치를 취했다(Moniz & Gorin, 2017). 대표적으로 트럼프 1기 행정부는 2019년 건강보험에 가입하지 않는 개인에게 부과하는 벌금을 $0로 조정함으로써 개인 의무화를 강제하는 ‘벌금조항’을 사실상 무력화시켰다. 뿐만 아니라 오바마 케어는 각 주에 건강보험 거래소(Health Insurance Marketplace)를 개설하여 개인이 여러 보험사를 비교하고 선택할 수 있도록 하고, 저‧중간 소득층에게 보조금(Marketplace Coverage)을 제공하여 건강보험 가입을 유도하였는데, 트럼프 1기 행정부는 연방정부의 재정 악화와 보험사의 도덕적 해이를 이유로 지원을 축소하였다. 

트럼프 대통령의 2기 행정부는 1기에 추진하지 못했던 정책들을 다시 시도할 가능성이 있다. 대표적으로 바이든 정부는 ‘미국 구조 계획법(American Rescue Plan Act)’과 가족 단위로 보험료 보조를 받을 수 있게 하는 규정 개정을 통해서 연방정부의 지원을 확대하였다. 하지만 트럼프 2기 행정부는 연방정부의 지원금을 중단하거나 개인이 자신의 의료비를 관리하도록 하는 ‘건강저축계좌(Health Savings Account)’로 예치할 가능성이 있다(Chen, 2024). 특히 트럼프 1기 행정부에서 ‘건강저축계좌’를 통해서 건강보험료를 지불하고 단기 건강보험 프로그램을 활용할 수 있도록 하는 시도가 의회의 반대로 통과되지 못했는데, 개인이 자신의 의료비를 자율적으로 관리하고 사용할 수 있도록 ‘건강저축계좌’에 대한 법 개정 시도가 재개될 수 있다(Shinn, 2024a). 

3) 의료비 가격결정의 ‘투명성’ 강화 

트럼프 대통령은 연방정부가 저‧중간 소득층에게 보조금을 지원하거나 메디케이드의 가입 요건을 완화함으로써 의료비 부담의 문제를 해소하려던 오바마와 바이든 정부의 정책에 반대한다. 대신에 트럼프 대통령은 가격결정의 투명성을 강화함으로써 거대 병원, 보험사, 그리고 제약 회사가 제공하는 서비스와 처방약의 가격을 인하하려는 정책을 시도하였다. 예를 들면, 트럼프 1기 행정부는 의료비 결정의 투명성을 강화하기 위하여 병원이 제공하는 200여 개의 서비스에 대한 협상된 할인가격을 포함하는 가격의 공개를 의무화하는 정책을 추진하였다. 하지만 병원들이 부분적인 정보공개와 유용하지 않은 데이터를 제공함으로써 실질적인 효과를 거두지 못했다. 반면, 보험회사들이 소비자에게 가격과 비용분담에 관한 정보를 제공하는 것을 의무화하고, 그 이행 여부를 주‧연방 정부의 기관이 감독하게 한 정책은 확산되었다(Chen, 2024). 

민주당과 극렬하게 대립하던 상황에서 트럼프 1기 행정부가 초당적 지지를 통해서 추진했던 대표적인 보건복지 정책은 처방약의 가격 투명성 강화 정책이다. 이 정책은 제약회사들로부터 커다란 반대와 저항을 불러일으켰는데, 그 중심에 있었던 정책이 ‘최혜국대우 모델(Most Favored Nation Model)’이다. 이 정책은 메디케어 시범사업으로 미국의 의약품 가격을 다른 고소득 국가에 부과하는 낮은 가격에 연동하는 것으로, 트럼프 1기 행정부는 행정명령을 통해서 시행하려고 했다. 하지만 제약산업의 법적 소송과 의회 내의 반대로 추진되지 못하고 바이든 정부에서 2022년에 철회되었다.  

바이든 정부는 2022년 ‘인플레이션 감축법(Inflation Reduction Act)’를 통해서 메디케어에서 가장 많이 사용하는 처방약에 대해 연방정부와 제약회사 간의 직접적인 가격협상을 제도화하였다. 그러나 트럼프 대통령 당선자는 연방정부가 약가 결정에 개입하기보다는 자신이 제안한 ‘최혜국대우 모델’을 재도입할 가능성이 있다. 거대 제약회사들이 미국 내에서 높은 가격으로 약을 판매하지 못하도록 하는 이 정책은 트럼프 대통령 당선자의 2024년 공약집에도 명시되어 있다(The Official 2024 Republican Party Platform, 2024).  

이러한 점에서 2023년 공화당과 민주당의 초당적 지지를 통해서 제안된 ‘더 낮은 비용과 더 많은 투명성 법’(Thew Lower Costs, More Transparency Act)은 트럼프 2기 행정부에서 지지될 가능성이 있다(Chen, 2024). 병원, 보험사, 그리고 약국 혜택 관리회사(pharmacy benefit manager)에게 가격과 비용 분담의 정보공개 요구를 강화하고 불이행에 대한 처벌 강화를 포함하는 이 법안은 트럼프 2기 행정부가 강조하는 시장기반 가격결정의 가치를 반영하고 있다. 결국 2기 트럼프 행정부는 1기에서와 같이 투명성 강화를 위한 정책을 제안하고, 갈등적 관계에 있는 의회에서 법안 통과가 여의치 않으면 행정명령 등을 통한 정책추진을 시도할 수 있다(KFF, 2024a). 

4) 민간 보험시장 ‘경쟁’ 활성화 

메디케어의 수혜자들이 강력한 유권자 그룹을 형성하고 있기 때문에 메디케어의 재정을 삭감하는 것에 대해서 트럼프 대통령 당선인도 선거운동 기간 중에 반대 입장을 표명하였다(Shinn, 2024b). 대신에 메디케어의 재정적 지속가능성 문제에 대해서 트럼프 2기 행정부는 규제완화와 소비자의 선택권 확대를 통한 민간보험 시장의 활성화를 대안으로 제시한다. 

트럼프 1기 행정부는 의료 비용을 줄이기 위해 수수료 기반의 서비스 지불 구조를 서비스의 질과 결과에 기반한 구조(Alternative Payment Models)로 바꾸고, 특정 질병에 대해 병원과 의료서비스 제공자에게 정액으로 지불하는 방식(Bundle Payment)을 도입하려고 했다. 그리고 민간 보험사가 메디케어 서비스를 제공하게 하는 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)를 활성화하기 위하여 보험사들이 제공할 수 있는 서비스를 늘리고 프로그램 설계의 자율성을 부여했다(KFF, 2020). 하지만 민간의 자발적인 참여를 통한 지불구조 변경은 민간 사업자의 반발과 소극적 대응으로 의미있는 효과를 거두지 못하였지만, 민간 보험회사의 메디케어 시장 활성화 정책은 가입자 증가와 경쟁 촉진에 따른 추가 혜택의 확대로 나타났다(KFF, 2024b). 

게다가 트럼프 1기 행정부는 근로자의 의료비 지출을 고용주가 비과세로 환급해 주는 제도인 ‘건강비용환급제도(Health Reimbursement Arrangements)’를 규모가 있는 기업이 대체로 가입할 수 있는 단체보험에 한정하여 적용하던 것을 근로자가 개인보험시장(health insurance marketplace)에서 구매하는 경우에도 적용하였다. 이것은 소규모 고용주와 개인의 건강보험 가입 선택권을 확대하는 효과를 가져왔지만, 동시에 건강보험 시장의 위험분산 약화와 보험료 변동성 증가를 초래할 가능성을 내포하고 있다(KFF, 2024a). 

트럼프 대통령 당선자의 2024년 선거 공약에는 메디케어와 건강보험 시장에 대한 구체적인 정책 방안과 계획은 제시되어 있지 않다. 다만 1기에 추진했던 공공 건강보험인 메디케어의 재정적 지속가능성 보장과 민간 보험시장의 활성화라는 정책 기조는 계속될 가능성이 있다. 그리고 보수 진영의 팅크 탱크인 헤리티지 재단(the Heritage Foundation)에서 작성한 ‘2025 프로젝트(Project 2025)’는 민간 건강보험의 경쟁을 활성화하기 위하여 메디케어에서 제공하는 ‘메디케어 어드밴티즈’ 프로그램을 기본 등록 옵션으로 설정하고, 공식에 기반한 지출모델(formula-based payment model)을 경쟁입찰 방식으로 전환하는 등의 규제완화 정책을 제시하고 있다(The Project 2025, 2023).  

3. 전망 및 시사점  

트럼프 2기 행정부의 보건복지 정책은 선거 공약, 공화당의 정책 기조, 그리고 1기 행정부 시절에 추진했던 정책들을 살펴볼 때, 연방정부의 재정지출을 수반하는 규제의 폐지 또는 축소, 대신에 투명성 강화, 소비자 선택권의 확대, 민간 서비스 제공자의 경쟁 촉진 등의 시장원리에 기반한 정책을 추진할 가능성이 있다. 특히 트럼프 1기 행정부가 제안한 정책들이 역대 공화당 대통령들보다 정책 프로그램의 축소와 폐지가 월등하게 높았으며, 그에 따른 재정 절약의 상당부분이 중간 이하의 저소득층에 대한 혜택과 서비스 영역에서 발생했다는 연구를 고려할 때(Greenstein, 2024), 연방정부 재정지출의 상당부분을 차지하고 있는 보건복지 영역에서 규제 완화의 압박은 강해질 것으로 보여진다. 

다만 1기 행정부 시기처럼, 의회에서의 정치적 역학관계, 많은 유권자 집단을 구성하고 메디케이드와 메디케어 가입자의 정치적 영향력, 의료 및 보험서비스 산업집단(거대 병원, 보험사, 제약회사 등)의 반대가 트럼프 2기 행정부가 정책을 추진하는데 있어서 커다란 불확실성으로 작용할 수 있다. 그리고 환경운동가의 경력과 대체 의학에 평소 관심이 있는 로버트 케네디 주니어(Robert F. Kennedy Jr.)의 보건복지부 장관 지명은 백신 정책과 공중 보건 및 의료 정책에서 변화를 가져올 것으로 예상된다(Seitz, Perrone & Aleccia, 2024).
 
트럼프 2기 행정부가 당면한 보건복지 정책의 문제와 정책 대응은 우리나라의 향후 복지정책에도 의미있는 시사점이 될 수 있다. 연방정부 지출의 커다란 비중을 차지하고 있는 미국의 공공 건강보험 프로그램의 재정적 지속가능성 문제는 우리나라에서도 급격한 고령화에 따른 국민건강보험과 노인장기요양보험의 재정적 안정성에 심각한 위협으로 다가오고 있다. 규제 완화를 통한 민간 서비스 제공자의 경쟁을 촉진하고, 첨단 의료 및 IT 기술을 활용한 서비스의 효율성과 질 제고, 투명성 제고를 통한 소비자의 선택권 강화를 제안한 공화당과 트럼프 2기 행정부의 정책 방향은 현재 우리나라 사회보험체계의 지속가능성을 향상시키기 위한 방안으로도 유사하게 제시되고 있다. 다만 공공 보건과 의료분야는 기본적으로 서비스 제공자와 소비자 사이의 정보 비대칭성의 문제, 국가가 공공시장에서 개입함으로써 발생하는 규제 회피 또는 편의적 규제 적용(creaming) 문제, 그리고 공공 서비스 시장에 진입하는 민간사업자와 정부 간의 유착관계 문제가 시장화를 위한 규제개혁의 시도를 굴절시킬 가능성이 존재한다. 이러한 점에서 공공 복지정책의 지속가능성 문제를 해소하기 위하여 트럼프 2기 행정부가 정책결정 및 추진과정에서 어떤 정책 이데올로기와 정책 프레임, 그리고 정책적 수단(법안과 행정명령 등)을 활용하여 실천적인 수준에서 제도화할 것인가는 우리나라 복지정책의 정책 담론 형성과 제도화 과정에 중요한 경험적 사례와 지표를 제공할 것으로 생각된다. 


⦁ Chen, L. J. (2024). What Would a Trump Administration 2.0 Mean for Health Care Policy? JAMA Health Forum, 5(10): 3244057.  doi:10.1001/jamahealthforum.2024.4057 
⦁ Department of Health and Human Services. 2024. Fiscal Year 2025: Budget in Brief. https://www.hhs.gov/about/agencies/asfr/budget/budgets-in-brief-performance-reports/index.html (접속일: 2025년 1월 4일).
⦁ Greenstein, R. (2024). "Trump administration budgets and programs for people of limited means". the Brookings Institute. Sep. 3. 2024. https://www.brookings.edu/articles/trump-administration-budgets-and-programs-for-people-of-limited-means/?utm_source=chatgpt.com
⦁ KFF, (2024a). Potential Health Policy Administrative Actions in the Second Trump Administration. https://www.kff.org/potential-health-policy-administrative- actions-in- the-second-trump-administration/ (접속일: 2025년 1월 3일).
⦁ KFF. (2024b). Medicare Advantage in 2024: Enrollment Update and key trends. https://www.kff.org/medicare/issue-brief/medicare-advantage-in-2024-enrollment-update-and-key-trends/?utm_source=chatgpt.com (접속일: 2025년 1월 3일). 
⦁ KFF. (2020). "President Trump's Record on Health Care". Sep. 14. 2020. https://www.kff.org/affordable-care-act/issue-brief/president-trumps-record-on-health-care/ (접속일: 2025년 1월 3일). 
⦁ Moniz, C. and, Gorin, S. H.  (2017). What's Next for Health Care Reform under the Trump Administration?, Health & Social Work, Volume 42, Issue 3, August 2017, Pages 131–132, https://doi.org/10.1093/hsw/hlx031
⦁ Seitz, A., Perrone, M. & Aleccia, J. (2024). Here’s how Robert F. Kennedy Jr. has promised to remake the nation’s top health agencies. AP News. Nov. 16, 2024. https://apnews.com/article/robert-r-kennedy-rfk-vaccines-hhs-food- trump-0500f67ef53ed6862583dace587b3899 (접속일: 2025년 1월 4일). 
⦁ Shinn, L. (2024a). Big changes Coming to Obamacare? How Trump’s Administration Could Impact Your Coverage. Investopedia. Dec. 10, 2024. https://www.investopedia.com/big-changes-coming-to-obamacare-how-trumps-administration-could-impact-your-coverage-8758893?utm_source=chatgpt.com (접속일: 2025년 1월 7일). 
⦁ Shinn, L. (2024b). Trump Won the Election-Here’s What That Means for Medicare. Investopedia. Nov. 6, 2024. https://www.investopedia.com/how-trump-and -republicans-will-change-medicare-if-they-win-8725273utm_source=chatgpt.com  (접속일: 2025년 1월 7일).
⦁ The Official 2024 Republican Party Platform, (2024). 2024 GOP Platform: Make America Great Again! https://www.donaldjtrump.com/platform (접속일: 2025년 1월 3일). 
⦁ The Project 2025: Presidential Transition Project. (2023). Mandate for Leadership: the Conservative Promise. The Heritage Foundation. 

⦁ Trump & Vance’s official 2024 presidential campaign homepage. https://www.donaldjtrump.com/news (접속일: 2025년 1월 4일). 
⦁ Office of Management and Budget. Historical Tables: Outlays by Agency: 1962-2029. https://www.whitehouse.gov/omb/budget/historical-tables/ (접속일: 2025년 1월 8일)
⦁ Office of Managemetn and Budget. Historical Tables: Percentage Distribution of Outlays by Agency: 1962–2029  (접속일: 2025년 1월 4일)

 

본 글은 저자 개인의 의견이며, 한국행정연구원의 공식 견해가 아님을 밝힙니다.